Covid-19 y la necesidad de rediscutir nuestros sistemas de salud
Covid-19 y la necesidad de rediscutir nuestros sistemas de salud
Por: María Belén Herrero y Marcela Belardo*
La salud desde el nivel macro estructural
Las epidemias son oportunidades para develar los valores sociales, los miedos individuales y colectivos, las prácticas institucionales, los intereses políticos y económicos, las condiciones estructurales, el rol de los medios de comunicación y la “buena salud” de los sistemas sanitarios. En la actualidad existen dos debates de diferentes órdenes, pero entrelazados. Uno de carácter coyuntural, qué hacer el día a día, y el otro que pretende poner en discusión las condiciones estructurales de los países en donde se inscribe la actual epidemia.
Las epidemias de antaño han sido minuciosamente estudiadas por los historiadores, y todas ellas siguen una suerte de “patrón común”, como analizó Charles Rosenberg quien sostuvo que ellas aparecen como una “revelación progresiva” en donde las sociedades y, sobre todo, sus gobiernos son renuentes a reconocer la presencia de la enfermedad. Esa incipiente reacción dura un período, más o menos prolongado en el tiempo, hasta que la realidad se revela con toda su fuerza y la curva de infectados comienza a ascender y los muertos a acumularse, momento en donde se ponen en juego las respuestas decisivas y visibles de organismos internacionales, gobiernos y pueblos.
Desde que la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el 30 de enero la emergencia sanitaria internacional hemos visto tres tipos de actitudes y acciones de los gobiernos. Los que pregonan el “dejen pasar” como las administraciones de Donald Trump (EE.UU), Boris Johnson (Inglaterra), y Jair Bolsonaro (Brasil), demostrando estar más preocupados por la parálisis económica y sus consecuencias; aquellos que implementaron medidas drásticas y rápidas como China, Corea del Sur, Argentina y El Salvador, y países que fueron aplicando progresivamente las medidas de aislamiento hasta tener que decretar la cuarentena total, como Italia y España, a medida que se hacía evidente la progresión exponencial de la enfermedad.
La reacción de los gobiernos ante el COVID19 es fundamental. Su rápida propagación ocasiona el colapso de los sistemas de salud. Profesionales de la salud, suministros, camas hospitalarias y aparatología médica no son suficientes para atender la sobredemanda en apenas unas pocas semanas. Solo por poner un ejemplo, la propagación de la gripe común -una enfermedad que afecta todos los años a un sector importante de la población- posee un número reproductivo de 1,3, lo que significa que cada infectado transmite la enfermedad a 1,3 personas, en promedio. En cambio, los estudios disponibles estiman que el número reproductivo del COVID19 ronda entre 2 y 3. De ahí la importancia de aplanar la curva a través de las medidas de aislamiento físico y cuarentenas masivas, que buscan distribuir, en el tiempo, el número que se prevé de casos nuevos y, de esta manera, evitar que colapse el sistema de salud y los pacientes tengan una mejor atención. Al mismo tiempo, las medidas contribuyen a retrasar el pico de casos, lo que permite ganar tiempo en la compra de insumos necesarios, y en el desarrollo de tratamientos y vacunas.
Ningún sistema de salud está totalmente preparado para atender este tipo de epidemia y este es el principal problema que enfrentan los países ante este nuevo virus. Las condiciones estructurales de los sistemas sanitarios juegan hoy un papel central y, en ese sentido, las secuelas que han dejado las políticas neoliberales de ajuste al gasto público que se vienen implementando desde la década de 1980 se hacen mucho más visibles.
La privatización de la salud a gran escala es un proceso de larga data, sobre todo en América Latina. Actores como el Banco Mundial han tenido un rol protagónico en estos procesos de reformas, como también muchas de las más influyentes instituciones filantrópicas que hoy manifiestan preocupación en torno al abordaje de la pandemia. Aquí tampoco podemos desconocer que la Organización Mundial de la Salud (OMS), en diversas ocasiones, ha mirado para otro lado y no sólo eso, sino que ese mismo organismo internacional -en connivencia con gran parte de los gobiernos que lo componen- ha permitido que grandes temas de la agenda de la salud a escala mundial estén definidos por las empresas farmacéuticas y ciertas fundaciones filantrópicas, como la del multimillonario Bill y Melinda Gates, que es el segundo aportante del organismo (13,5%), después de Estados Unidos (14,7%). Un dato interesante en este escenario es que más del 73% del financiamiento de la OMS depende de los fondos de donantes voluntarios (fuentes públicas y privadas), y el resto corresponde a la cuota obligatoria de los países que la componen. Esto implica, no solo poca previsibilidad para sus operaciones, sino -y sobre todo- severas restricciones en su margen de acción, ya que la mayoría de las contribuciones vienen asignadas a fines específicos, o sea, que se invierten en programas particulares. A esto se le suma que, desde los 90´, los préstamos del Banco Mundial para el sector salud sobrepasaron el presupuesto total de la OMS. Esta situación no solo ha condicionado el accionar de este organismo, sino que también ha limitado el margen de acción de la mayoría de los países en lo que concierne a la salud en el escenario internacional, a la vez que ha dejado a las poblaciones a merced de sistemas de salud fragmentados y débiles, con limitada o nula capacidad de respuesta ante emergencias.
La salud no es un concepto estático ni a-histórico, sino que es producto de un proceso complejo de determinación social, es decir, múltiples condiciones influyen en el estado de salud de las poblaciones: desde el nivel macro-estructural -como las políticas internacionales, regionales y nacionales, las características sociodemográficas de una población, la situación económica, ambiental, social y la estructura de los servicios de salud- hasta el nivel de la salud individual.
La pandemia de COVID19 ilumina entonces dos cuestiones. La primera es que, en el escenario internacional, la salud global es un conglomerado de actores que las más de las veces lucran con la salud de las poblaciones del mundo y frecuentemente actúan contrariamente a sus necesidades reales. La segunda lección es que la salud debe ser necesariamente pública, universal y el Estado su principal garante.
Las epidemias son una cuestión política
Hemos leído en la prensa mundial y nacional a algunos gobiernos y científicos decir que las medidas de cuarentena son exageradas, que se está produciendo una paranoia mundial, que es mejor que la propagación transcurra sin impedimentos, que es parte de un complot para tapar la crisis económica mundial (que ya estaba instalada antes de la pandemia), que es parte de la guerra comercial entre Estados Unidos y China, que otras enfermedades como la gripe son más dañinas que el coronavirus o que los peritos de la OMS son incapaces y por lo tanto dudosas sus recomendaciones. Algunas de estas afirmaciones son poco verosímiles y otras directamente falaces, como por ejemplo, que la gripe común es más grave que esta enfermedad (la gripe tiene una tasa de letalidad de 0.13% frente al 4% promedio, aproximado, del nuevo coronavirus). Incluso existen importantes variaciones en los países sujetas a las medidas político-sanitarias que se adoptan: Italia, por ejemplo, registra actualmente una letalidad de casi el 12%. Por otra parte, para la gripe se dispone de vacunas y se hacen campañas anuales de vacunación e información. Seguramente no es suficiente pero, de no hacer nada, el escenario sería más desalentador. Por lo tanto, no se debe caer en el falso debate de subestimar la epidemia COVID19 con el argumento de la persistencia de otras enfermedades. Es preciso ocuparse de aquello que afecta la salud de la población o que la pone en riesgo.
Otra falacia es la que se refiere a la exageración en cuanto a las medidas de aislamiento. Eso depende, en parte, de las características de cada país. Las cuarentenas, sean muy estrictas o más flexibles, son medidas que toman algunos países en función de sus sistemas de salud con el fin de que no colapsen, atendiendo la alta demanda actual sumada a la demanda usual. Por el momento se sabe (y toda certeza es provisoria al ser una enfermedad nueva) que un 5% de los afectados necesitará atención y tecnología médica más especializada, y también sabemos que nuestros sistemas de salud no cuentan con la cantidad necesaria de esos suministros. Estos porcentajes implican que, de no dar respuesta a la población que la necesitará, se traducirá en cientos, miles o millones de muertes. Por ello son necesarias las medidas de contención y de mitigación.
En toda epidemia siempre existe una diferencia entre los casos notificados y los casos reales, y por las características de esta enfermedad, dicha diferencia puede ser considerable. Si no se toman medidas rápidas para interrumpir la cadena de transmisión del virus, esa brecha se amplía, lo que implica -para la salud pública- tener cada vez menos certezas de los casos y perder la capacidad de respuesta a tiempo. Las medidas que cada país adopte recién podrán ser evaluadas cuando esta enfermedad golpee la puerta de nuestros sistemas de salud.
En definitiva, lo que esta pandemia está revelando es la absoluta fragilidad de nuestros sistemas de salud, cada vez más privatizados; que la salud no es un tema que esté en la agenda excepto cuando pone realmente en riesgo a la economía; que existe una clara contradicción entre los intereses económicos del complejo médico-industrial-farmacéutico y la salud pública y que la cooperación entre los países es de baja intensidad, exceptuando a países como Cuba y China.
¿Qué sucede en América Latina?
Desde el primer caso notificado el 26 de febrero en Brasil y la primera muerte de la región producida el 7 de marzo en Argentina, los gobiernos latinoamericanos también están respondiendo con distintas medidas y en tiempos diferentes. La región ya ha notificado casi 17 mil casos y 450 muertes y el virus se encuentra presente en la mayoría de los países, muchos de los cuales registran transmisión comunitaria.
Algunos gobiernos, como el argentino, el cubano y el salvadoreño asumieron y respondieron a la situación rápidamente, aunque las realidades nacionales, no mostraban aún gran cantidad de casos. En primer lugar, los países de la región tienen la ventaja de estar viendo a Asia y Europa, quienes comenzaron con la circulación del virus antes que llegara a la región y han podido ver el resultado de las distintas políticas sanitarias que han sido implementadas. En segundo lugar, disponen de información sobre algunas características del virus: su amplio período de incubación de 14 días, su rápida propagación y la transmisión de personas asintomáticas. De hecho, se sabe que los países ven hoy una fotografía de algo que sucedió hace varios días atrás. En tercer lugar, también se conocen las principales características de la enfermedad y los posibles desenlaces. Y finalmente, el efectivo colapso de los sistemas de salud debido a la epidemia ya es un hecho en muchos países. Por lo tanto, todas las acciones rápidas que puedan anticiparse son las que realmente pueden marcar alguna diferencia.
Ahora bien, aunque lo que está sucediendo en otros países nos enseña, no es posible copiarlos al pie de la letra dado que estaríamos desconociendo las realidades epidemiológicas y sociales de nuestros países. Como decíamos al inicio, la salud es producto de un proceso complejo de determinación social, es decir, que múltiples condiciones influyen en el estado de salud de las poblaciones. No debemos olvidar que América Latina continúa siendo la región más desigual del mundo, y ha sido blanco de reformas salvajes de sus sistemas sanitarios. Esta región presenta un mosaico epidemiológico en el que cada país, y al interior de estos, prevalecen diferentes tipos de enfermedades: por un lado, las crónicas como hipertensión, diabetes, distintos tipos de cáncer, y por otro lado, las infecciosas como fiebre amarilla, zika, tuberculosis, chikungunya y chagas. Estos tipos de eventos requieren acciones, infraestructura, profesionales e investigadores de salud específicos.
De hecho, en la actualidad, tanto Argentina como muchos otros países de la región se encuentran atravesando un grave brote de sarampión y la peor epidemia de Dengue en la historia de América Latina. En este contexto de varias enfermedades que emergen y otras que persisten y se agravan, es importante adelantarse a los acontecimientos para enfrentar esta pandemia. Ante sistemas de salud fragmentados, segmentados, frágiles y marcados por una situación epidemiológica dual, el riesgo de verse colapsados es mayor. Es preciso aprender rápidamente del conocimiento disponible, y exigir las mejores condiciones y medidas posibles, sobre todo para los sectores más vulnerables -quienes serán a los que golpee con mayor virulencia-, y para los profesionales de la salud, un sector que está siendo fuertemente afectado por esta pandemia en muchos países del mundo.
En definitiva, esta pandemia coloca en el debate la política que asumen los Estados ante la salud, si la entienden como un derecho humano universal o una mercancía, la importancia de los sistemas universales de salud públicos, gratuitos y garantizados por el Estado, y del acceso a diagnósticos oportunos y tratamientos efectivos –y no en función de la capacidad de pago de cada persona- y de la imperiosa cooperación entre los países como política epidemiológica. Estos temas son la piedra angular para hacer frente tanto a epidemias como la del Covid-19, como también para abordar los problemas acuciantes que aún persisten y siguen padeciendo nuestros pueblos.
*Dra. María Belén Herrero. Investigadora. Área de Relaciones Internacionales de FLACSO Argentina/CONICET
*Dra. Marcela Belardo. Investigadora. Instituto de Estudios Sociales en Contextos de Desigualdades de UNPAZ/CONICET.
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